覆盖3亿人的惠民保再迎规范强调长期性财险公司或将失去经营资格

文章摘要：发端于团险，起源于深圳，吸引近3亿人次参保的惠民保，正在迎来变革。 12月27日，华夏时报》记者从业内获悉，近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草

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发端于团险，起源于深圳，吸引近3亿人次参保的惠民保，正在迎来变革。
12月27日，华夏时报》记者从业内获悉，近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》(征求意见稿)(下称征求意见稿》)，其中，探索开放部分医保数据、鼓励设计为费率可调的长期医疗保险等新思路受到业界广泛讨论。
多位业内人士在接受华夏时报》记者采访时表示，医保数据是惠民保科学定价的基础，在一定的前提下探索开放部分医保数据既保证了数据安全，又为惠民保的可持续发展提供了有力支撑。鼓励设计为费率可调的长期医疗保险则意味着财险公司将不能开展惠民保业务，但财险公司开展惠民保业务也有其自身需求和优势，目前也很难判断谁经营惠民保效果更好。
探索开放部分医保数据
2015年，由深圳市医保局主导，平安养老独家承保了中国第一个重特大疾病补充医疗保险，采取了“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿缴费”模式。这是惠民保最初的雏形。
得益于低保费、高保额，不受年龄、病史、职业等限制的优势，惠民保在2020年迅速席卷全国，成为群雄逐鹿的江湖。截至2023年11月15日，我国已推出惠民保产品和迭代惠民保产品共622款。
保险产品遵从“大数法则”，只有参保人数足够多、资金池足够大时，才能更好地分散风险。但由于惠民保不限既往症史的低门槛，使得一些患病风险偏高的群体更愿意投保，无形中增加了惠民保的逆向选择风险。近两年，有关惠民保的参保率和可持续发展受到业内广泛讨论。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生在接受华夏时报》记者采访时就直言，目前惠民保可持续发展的核心挑战是参保率有待提高，亟需发挥政府与市场两个机制作用，提高参保率，促进惠民保可持续发展。
朱俊生向本报记者提供的研究数据显示，2022年地市级惠民保项目平均参保率为15.3%，与2021年15.2%的平均参保率基本持平。2022年，51%的惠民保项目参保率不到10%，27%的参保率更是不到5%。参保率超过30%的项目仅有10个，除珠海和深圳外，其他产品均来自于浙江省。2022年销量超过60万件的大中型地市级惠民保项目平均参保率为25%，与2021年24%的平均参保率持平。可以看到，惠民保整体参保率不高。
与参保率相反的是，惠民保的退出率却很高。朱俊生分析称，虽然总参保人数保持稳定，但每年仍有20%-30%的人群退出，需要保险公司付出更多的成本获取新客来弥补脱退人群，这也直接导致了2022年多地延长了投保期。
“参保率下降将使得惠民保无法可持续发展。”朱俊生指出，惠民保“低保费、高保障”的定价逻辑在于，年轻、健康人群对于老年人群、患病人群以及既往症人群医疗费用共济分摊。只有当参保率足够高，可以分摊老年人群与既往症人群医疗成本的年轻健康人群足够多时，惠民保才能实现财务可持续发展。一旦年轻、健康人群的参保率下降，参保人群中老年及既往症人群占比逐渐提高，惠民保就无法持续发展。
监管部门并非没有意识到问题所在，此次征求意见稿》从完善支持举措、强化规范运营等多方面作出拟定。其中提出，各地医保部门应当在遵守相关法律法规、数据脱敏脱密、保证公平公正、与保险公司签订保密协议的前提下，按照“最小必须”和“原始数据不出域，数据可用不可见”的原则，探索在定制医疗保险保障方案设计期内依申请向拟参与的保险公司提供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险责任和厘定保险费率。
据了解，医保统计汇总数据推荐清单包括基本医保参保人数、住院总人次、基本医保报销费用、医疗救助金额等，数据时间区间为近三年。中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文向华夏时报》记者表示“这不仅保护了数据安全，又为惠民保健康可持续发展提供了有力支撑。”
郑秉文还指出，目前很多城市同时有好几款不同险企推出的惠民保产品，不同险企之间为了抢占市场容易形成恶性竞争，这样一来，参保人反倒无所适从，也削弱了大数法则。
对此，征求意见稿》也针对性提出，原则上以城市（地区）为单位开展定制医疗保险项目，每个城市（地区）的项目数量控制在一个为宜；总人口较少的省（自治区）和直辖市可以全辖区为单位开展。
同时强调，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强统筹把关，充分考虑当地经济发展水平、医疗保障水平和人民群众消费能力、强化定制医疗保险的可行性论证和风险评估，条件成熟的地区可探索推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。
鼓励设计为费率可调的长期医疗保险
“鼓励惠民保设计为费率可调的长期医疗保险”是征求意见稿》中最受关注的重点。这意味着，没有长期健康险经营资质的财险公司，将不能参与惠民保业务。
征求意见稿》提出，定制医疗保险应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需